HANDS PROGRAM Referral Form For appointments call 859-288-2338. Alternate hours are available for home visits by appointment only. Our fax 859-899-2242. ** Flexible times are by appointment only. ** Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 2This form is available in English and Espanol. Please select your preferred language to complete this form:EnglishSpanish**Para personas de habla Español nos tenemos personas disponible ayuda.Other preferred language(s)HANDS PROGRAM Referral Form Referrals accepted prenatally and prior to the baby turning 90 days old. HANDS is a home visitation program for all parents. Your baby deserves a safe, healthy and happy childhood, and we can provide support, community resources, and education to help you in reaching this goal. Please select the statement that best describes your current pregnancy: El Departamento De Salud PROGRAMA DE HANDS Formulario de Referencia Referencia puede ser aceptada durante el cuidado prenatal o hasta cuando él bebe tenga 90 días de edad. HANDS es un programa de visitas en casa para todos los padres futuros. Su bebe merece una niñez segura, saludable y feliz. Nosotros podemos proveer apoyo, recursos comunitarios y educación para ayudarlo a lograr esa meta. Por favor seleccionar de la declaración que mejor describa su estado actual de embarazo. DropdownBlankThis is my first pregnancy and/OR, I/We will be first-time parents.This is NOT my first pregnancy, but my spouse/partner will be a first time parent.This is not my first PregnancySpanish DropdownBlankEste es mi primer embarazo o serémos padres por primera vez.Este NO es mi primer embarazo, pero mi esposo/a compañero seráEste NO es mi primer embarazo/No crie a mi primer hijo/aI am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.Yes, I am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.NamePlease consent to be contacted by HANDS personnel to learn more about the HANDS program. Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.Firma de la madrePor favor dé su consentimiento para una persona de HANDS llamar y más aprender son la información sobre el programa HANDS. Mother’s Name:Nombre de la Madre:Telephone:Email:Alter #:AddressAddress Line 1Address Line 2City--- Select state ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeBabys Name:Birth DateParents Preferred LanguageWere you referred by an agency?BlankYesNoName of Referring Agency:DateWe look forward to talking to you about our program! If you have any questions, please call 859-288-2338 or email HANDS@LFCHD.org Numero telefónico:Correo de electrónico:Numero Alterno:Domicilio:Address Line 1Address Line 2Cityestado/provincia/regiónAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeNombre de Bebe:Fecha de Naciemeinto/Cuando das luz:¿Fue usted referido por una agencia?BlankSiNoAgencia que los refirió:Fecha:Nos encantaría hablarle sobre nuestro programa! Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 859-288-2338 or at HANDS@LFCHD.ORG de more HANDS NextUpdating preview…This is a preview of your submission. It has not been submitted yet! Please take a moment to verify your information. You can also go back to make changes.PreviousSubmit HANDS hours of operation: Monday: 8 a.m.-5 p.m.Tuesday: 8 a.m.-5 p.m. Wednesday: 8 a.m.-6:30 p.m.Thursday: 8 a.m.-5 p.m.Friday: 8 a.m.-5 p.m.CLOSED on Saturday & Sunday