HANDS PROGRAM Referral Form

For appointments call 859-288-2338. Alternate hours are available for home visits by appointment only. Our fax 859-899-2242.

** Flexible times are by appointment only. **

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**Para personas de habla Español nos tenemos personas disponible ayuda.

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HANDS PROGRAM

Referral Form

Referrals accepted prenatally and prior to the baby turning 90 days old.

HANDS is a home visitation program for all parents. Your baby deserves a safe, healthy and happy childhood, and we can provide support, community resources, and education to help you in reaching this goal. Please select the statement that best describes your current pregnancy:

El Departamento De Salud
PROGRAMA DE HANDS

Formulario de Referencia

Referencia puede ser aceptada durante el cuidado prenatal o hasta cuando él bebe tenga 90 días de edad.

HANDS es un programa de visitas en casa para todos los padres futuros. Su bebe merece una niñez segura, saludable y feliz. Nosotros podemos proveer apoyo, recursos comunitarios y educación para ayudarlo a lograr esa meta. Por favor seleccionar de la declaración que mejor describa su estado actual de embarazo.

Dropdown

Spanish Dropdown

I am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.

Yes, I am interested in knowing more about the HANDS program and consent that someone from HANDS can contact me soon.

consent y Agencia

Please consent to be contacted by HANDS personnel to learn more about the HANDS program.

Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.

Estoy interesada en saber más sobre el programa de HANDS y doy mi consentimiento para que alguien de HANDS me contacte pronto.

Por favor dé su consentimiento para una persona de HANDS llamar y más aprender son la información sobre el programa HANDS.

Mother’s Name:

Nombre de la Madre:

Telephone:

Email:

Alter #:

Address: (copy)

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Babys Name:

Birth Date

Parents Preferred Language

Referring Agency & Referrer’s Name

Were you referred by an agency?

Name of Referring Agency:

Date

Where did you hear about the HANDS program?

We look forward to talking to you about our program! If you have any questions, please call 859-288-2338 or email HANDS@LFCHD.org

Numero telefónico:

Correo de electrónico:

Numero Alterno:

Domicilio:

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Nombre de Bebe:

Fecha de Naciemeinto/Cuando das luz:

Nombre de Agencia Y Nombre de Referido

¿Fue usted referido por una agencia?

Agencia que los refirió:

Fecha:

¿Dónde escuchaste acerca del programa HANDS?

Nos encantaría hablarle sobre nuestro programa! Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 859-288-2338 or at HANDS@LFCHD.ORG

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HANDS hours of operation:

Monday: 8 a.m.-5 p.m.
Tuesday: 8 a.m.-5 p.m.
Wednesday: 8 a.m.-6:30 p.m.
Thursday: 8 a.m.-5 p.m.
Friday: 8 a.m.-5 p.m.
CLOSED on Saturday & Sunday

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PROGRAMA DE HANDS

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